ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN MENINGITIS
I. LANDASAN TEORI .
A. PENGERTIAN
Miningitis adalah suatu reaksi
keradangan yang mengenai satu atau semua lapisan selaput yang menghubungkan
jaringan otak dan sumsum tulang belakang, yang menimbulkan eksudasi berupa pus
atau serosa, disebabkan oleh bakteri spesifik / non spesifik atau virus.
B. ANATOMI
& FISIOLOGI SELAPUT
OTAK.
Selaput otak terdiri dari 3 lapisan
dari luar kedalam yaitu Durameter, Aranoid, Piameter.
Durameter terdiri dari lapisan yang
berfungsi kecuali didalam tulang tengkorak, dimana lapisan terluarnya melekat
pada tulang dan terdapat sinus venosus. Falx serebri adalah lapisan vertikal
durameter yang memisahkan kedua hemisfer serebri pada garis tengah. Tentorium
serebri adalah ruang horizontal dari Durameter yang memisahkan lobus
oksipitalis dari serebelum.
Araknoid merupakan membran lembut
yang bersatu ditempatnya dengan parameter, diantaranya terdapat ruang subarnoid
dimana terdapat arteri dan vena serebral dan dipenuhi oleh cairan serebrospinal.
Sisterna magna adalah bagian terbesar dari ruang subaranoid disebelah belakang
otak belakang, memenuhi celah diantara serebelum dan medulla oblongata.
Piamater merupakan membran halus yang
kaya akan pembuluh darah kecil yang mensuplai darah keotak dalam jumlah yang
banyak. Piameter adalah lapisan yang langsung melekat dengan permukaan otak dan
seluruh medula spinalis.
Miningitis dapat disebabkan oleh
berbagai organisme yang bervariasi, tetapi ada tiga tipe utama yakni:
1.
Infeksi bakteri, piogenik yang
disebabkan oleh bakteri pembentuk pus, terutama meningokokus, pneumokokus, dan
basil influenza.
2.
Tuberkulosis, yang disebabkan
oleh basil tuberkel (Mycobacterium tuberculose).
3.
Infeksi virus, yang disebabkan
oleh agen-agen virus yang sangat bervariasi.
C. ETIOLOGI
& EPIDEMIOLOGI.
Miningitis bakteri dapat disebabkan
oleh setiap agen bakteri yang bervariasi. Haemophilus Influenza (Tipe β), Streptococcus pneumoniae, dan Naisseria
Miningitis (meningokokus)
bertanggung jawab terhadap meningitis pada 95 % anak-anak yang lebih tua dari
usia 2 bulan. Haemophilus influenzae merupakan organisme yang dominan pada usia
anak-anak 3 bulan sampai dengan 3 tahun, tetapi jarang pada bayi dibawah 3
bulan, yang terlindungi oleh substansi bakteri yang didapat secara pasif dan
pada anak-anak diatas 5 tahun yang mulai mendapat perlindungan ini.
Organisme lain adalah Streptococus β hemolyticus, Staphylococcus aureus, dan Escherichia coli.
Penyebab utama meningitis neonatus adalah organisme Streptococcus β hemolyticus dan Escherichia coli.
Infeksi Escherichia coli jarang terjadi pada anak-anak usia setelah bayi (lebih
dari 1 tahun). Meningitis meningokokus (serebrospinal epidemik) terjadi pada
bentuk epidemik dan merupakan satu-satunya tipe yang ditularkan melalui infeksi
droplet dari sekresi nasofaring. Meskipun kondisi ini dapat berkembang pada
setiap usia, risiko infeksi meningokokus meningkat dengan seringnya kontak dan
oleh karena itu infeksi terutama terjadi pada anak-anak usia sekolah dan
adolesens.
Laki-laki lebih sering terkena
dibandingkan dengan perempuan terutama pada periode neonatal. Angka kesakitan
tertinggi seteleh timbulnya meningitis mengenai anak-anak pada usia antara
kelahiran sampai dengan empat tahun (dibawah lima tahun). Faktor maternal
seperti ketuban pecah dini dan infeksi ibu hamil selama trimester akhir
merupakan penyebab utama meningitis neonatal.
Terjadinya defisiensi pada mekanisme imun
dan berkurangnya aktivitas leukosit dapat mempengaruhi insiden pada bayi baru
lahir, anak-anak dengan defisiensi imunoglobulin, dan anak-anak yang menerima
obat-obatan imunosupresif. Meningitis yang muncul sebagai perluasan dari
infeksi-infeksi bakteri yang bervariasi kemungkinan disebabkan kurangnya
resistensi terhadap berbagai organisme penyebab. Adanya kelainan SSP, prosedur
/ trauma bedah saraf, infeksi-infeksi primer dilain organ merupakan
faktor-faktor yang dihubungkan dengan mudahnya terkena penyakit ini.
D. PATOFISIOLOGI
Rute infeksi yang paling sering
adalah penyebaran vaskuler dari fokus-fokus infeksi ketempat lain. Contohnya
organisme nasofaring menyerang pembuluh-pembuluh darah yang terdapat didaerah
tersebut dan memasuki aliran darah keserebral atau membentuk tromboemboli yang
melepaskan emboli sepsis kedalam aliran darah. Invasi oleh perluasan langsung
dari infeksi-infeksi disinus paranasal dan disinus mastoid jarang terjadi.
Organisme-organisme dapat masuk melalui implantasi langsung setelah luka yang
tertembus, fraktur tulang tengkorak yang memberikan sebuah lubang kedalam kulit
atau sinus, lumbal fungsi, prosedur pembedahan dan kelainan-kelainan anatomis
seperti shunt ventrikuler. Organisme-organisme yang terimplantasi menyebar
kedalam cairan serebrospinal oleh penyebaran infeksi sepanjang rongga
subarnoid.
Proses infeksi yang terlihat adalah
inflamasi, eksudasi akumulasi leukosit dan tingkat kerusakan jaringan yang
bervariasi. Otak menjadi hiperemis, edema, dan seluruh permukaan otak tertutup
oleh lapisan eksudat purulen dengan bervariasi organisme.
E. MANIFESTASI KLINIK.
Neonatus :
♦
Gejala tidak khas
♦
Panas ±
♦
Anak tampak malas, lemah, tidak
mau minum, muntah dan kesadaran menurun.
♦
Ubun-ubun besar kadang-kadang
cembung.
♦
Pernafasan tidak teratur.
Anak umur 2
bulan -
> 2 tahun :
♦
Gambaran klasik (-)
♦
Hanya panas, muntah, gelisah,
kejang berulang.
♦
Kadang-kadang “ high pitched
cry “.
Anak umur >
2 tahun :
♦
Panas , menggigil, muntah,
nyeri kepala.
♦
Kejang
♦
Gangguan kesadaran.
♦
Tanda-tanda rangsang meningeal
: kaku kuduk, tanda Brudzinski dan Kering.
Gejala yang sering terlihat :
·
Keluhan penderita mula-mula
nyeri kepala yang menjalar ketengkuk dan punggung
·
Kesadaran menurun
·
Kaku kuduk, disebabkan
mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk ;
·
Terdapat tanda kernig dan
Brundzinski yang positif.
Tanda kernig yang positif adalah bila paha ditekuk 90°
keventral, tungkai dapat diluruskan pada sendi lutut.
F. PERUMUSAN DIAGNOSTIK.
Diagnostik miningitis akut bakteri
tidak dapat dibuat berdasarkan gejala klinis. Diagnosis pasti hanya dapat
ditegakkan berdasarkan pemeriksaan cairan serebrospinal melalui lumbal pungsi.
Tekanan cairan diukur dan cairannya diambil untuk kultur, pewarnaan gram,
hitung jenis, serta menentukan kadar glukosa dan protein. Penemuan ini umumnya
diagnostik Kultur dan pewarnaan gram dibutuhkan untuk menentukan kuman
penyebab. Tekanan cairan serebrospinal biasanya meningkat, tetapi
interpretasinya seringkali sulit bila anak sedang menangis.
Umumnya dijumpai
leukositosis dengan predominan leukosit PMN, tapi bisa sangat bervariasi. Warna
cairan biasanya opalesen sampai keruh, reaksi nonne dan pandy akan positif.
Kadar khlorida akan menurun tapi ini tidak selalu terjadi. Kadar glukosa
berkurang, umunya sesuai perbandingan lamanya dan beratnya infeksi. Hubungan
antara glukosa dalam cairan serebrospinal dengan glukosa darah sangat penting
dalam mengevaluasi kadar glukosa dalam cairan serebrospinal, oleh karena itu
sampel glukosa darah diambil kira-kira 30 menit sebelum lumbal fungsi. Konsentrasi
protein biasanya meningkat.
Kultur darah dianjurkan pada
anak-anak yang dicurigai menderita meningitis. Dijumpai leukositosis,
pergeseran ke kiri, dan anemia megaloblastik.
G. PERAWATAN.
- Pada waktu
kejang.
* Longgarkan
pakaian, bila perlu dibuka
* Hisap lendir.
* Kosongkan
lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi
* Hindarkan
penderita dari rudapaksa (mis jatuh )
- Bila penderita
tidak sadar lama.
* Beri makanan
melalui sonda
* Cegah dekubitus dan pneumonia ortostatik dengan merubah posisi penderita
sesering mungkin.
* Cegah
kekeringan kornea dengan boorwater / salep antibiotika
- Pada
inkontinensia alvi lakukan lavement
- Pemantauan
ketat.
* Tekanan Darah
* Pernafasan
* nadi
* Produksi air
kemih
* Faal
hemostasis untuk mengetahui secara dini ada DIC
- Penanganan
penyulit.
- Fisiotherapi
dan rehabilitasi.
H. PENATALAKSANAAN
Farmakologis :
= Obat anti infeksi
* Miningitis tuberkuosa :
- Isoniazid 10 –20 mg/kg/24 jam oral,
2 x sehari maksimal 500 mg, selama 1½ tahun.
- Rifampisin 10 –15 mg/kg/24 jam
oral, 1 x sehari selama 1 tahun.
- Streptomisin sulfat 20 – 40
mg/kg/24 jam (IM) 1-2 x sehari, selama 3 bulan.
* Miningitis bakterial, umur < - 2 bulan:
- Sefalosporin Generasi ke 3
- Ampisilina 150 – 200 mg (400mg)/kg/24 jam IV, 4-6 x
sehari, dan
- Kloramfenikol 50 mg/kg BB/24 jam IV 4 x / hari.
* Miningitis bakterial umur > bulan:
- Ampisilina 150 – 200 mg (400mg)/
kg/24 jam IV, 4-6 sehari .
- Kloramfenikol 100 mg/kg/24 jam IV,
4 x sehari atau
- Sefalosporin Generasi ke 3.
= Pengobatan Simtomatis.
* Diazepam IV; 0,2 – 0,5 mg / kg/dosis,
atau rektal : 0,4 – 0,6 mg/kg/ dosis.
Kemudian dilanjutkan dengan:
- Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 x sehari
atau
- Fenobarbital 5 – 7 mg /kg/24 jam, 3 kali sehari.
* Turunkan panas:
- Antipiretik: parasetamol/salisilat 10
mg/kg/dosis.
- Kompres air PAM / es
= Pengobatan Suportif
* Cairan intravena
* Zat asam.
I. PROGNOSA
Usia anak, kecepatan
diagnosa setelah timbulnya gejala dan terapi yang adekwat penting dalam
prognosa meningitis bakteri. Mortalitas miningitis neonatus kira-kira 50 %
meskipun gejala yang timbul terlambat, sedangkan meningitis streptokokus β
hemolitikus menimbulkan 15 – 20 % kasus fatal. Bila penyebabnya hemofilus
influensya dan miningitis meningokokus, angka mortalitas 5 – 10 % sedangkan
meningitis pneumokokus pada bayi dan anak-anak kira-kira 20 %.
Gejala sisa
miningitis bacteri paling sering terjadi pada anak-anak usia 2 tahun pertama
dan sangat sedikit pada anak-anak dengan miningitis meningokokus. Gejala sisa
pada bayi terutama disebabkan oleh hidrosefalus komunikasi dan efek-efek yang
lebih besar berupa cerebritis pada otak yang belum matang. Pada anak-anak yang
lebih besar gajala sisa dihubungkan dengan proses peradangan itu sendiri atau
akibat dari vaskulitis (radang pembuluh darah) yang menyertai penyakit ini.
Evaluasi saraf N VIII penting atau sekurang-kurangnya follow up 6 bulan untuk
mengkaji kemungkinan hilangnya pendengaran.
Asuhan Keperawatan Miningitis
Pengkajian Keperawatan
:
Pengkajian keperawatan meningitis
tergantung pada tingkat yang luas pada usia anak-anak. Gambaran klinis juga
dipengaruhi oleh beberapa tingkat tipe organisme dan efektivitas tetapi
terhadap penyakit yang mendahuluinya. Berikut ini pengkajian keperawatan
berdasarkan golongan usia tumbuh kembang anak.
§ Riwayat Kesehatan Masa Lalu.
Mencakup
beberapa pertanyaan sebagai berikut :
- Apakah
pernah menderita inpeksi saluran pernafasan akut (ISPA).
- Apakah pernah mengalami prosedur
neurosurgital
- Apakah pernah menderita trauma yang
mencederai kepala
- Adakah kelainan bawaan (spina bifida)
- Bagaimana riwayat kesehatan ibu
selama hamil
- Bagaimana riwayat kesehatan keluarga
-
Bagaimana riwayat imunisasi, dll.
Neonatus
Meningitis pada bayi baru lahir dan
bayi prematur benar-benar sulit untuk didiagnosa. Manifestasinya samar-samar
dan tidak spesifik. Bayi-bayi ini biasanya tampak sehat ketika lahir, tetapi
dalam beberapa hari kemudian tampak mulai melemah. Mereka tidak mau makan,
kemampuan mengisap buruk, bisa muntah atau diare. Tonus otot melemah
(hipotonus), kurang gerak, tangisan melemah. Tanda-tanda lain yang nonspesifik
yang dapat muncul meliputi hipotermia atau demam (bergantung pada kematangan
bayi), ikterik, mudah terangsang, mengantuk, kejang, napas tidak teratur,
apnea, sianosis, dan berat badan menurun. Ubun-ubun menonjol, tegang dapat
muncul atau tidak sampai akhir perjalanan penyakit. Bila tidak diobati kondisi
anak cenderung menurun hingga kolaps sistem kardiovaskuler, kejang, dan apnea.
Bayi dan Balita
Gambaran klasik meningitis jarang
terlihat pada anak-anak usia 3 bulan – 2 tahun. Penyakit ini ditandai secara
khas dengan demam, tidak nafsu makan muntah, peka terhadap rangsangan, serangan
kejang berulang, yang disertai tangisan merintih. Ubun-ubun besar yang menonjol
merupakan penemuan yang paling bermakna dan kaku kuduk dapat muncul/tidak.
Tanda-tanda Brudzinski dan Kernig biasanya tidak membantu diagnostik karena
sulit untuk menemukannya dan mengevaluasinya pada anak-anak usia ini.
Anak dan
Adolesens
Timbulnya penyakit mungkin tiba-tiba,
demam, sakit kepala, muntah yang disertai /dengan cepat diikuti oleh perubahan
sensoris. Sering kali gejala awal nya berupa kejang yang berulang karena
penyakitnya memburuk. Anak jadi mudah terangsang, gelisah, dan dapat berkembang
menjadi fotofobia, delirium, halusinasi, kelakuan yang agresif/maniak,
mengantuk, stupor, bahkan koma. Kadang-kadang datangnya gejala perlahan-lahan,
sering kali didahului oleh gejala-gejala gastrointestinal selama beberapa
hari.Kadang-kadang infeksi sebelumnya yang telah diobati menutupi atau
memperlambat tanda-tanda meningitis.Anak menolak fleksi dari leher dan karena
penyakit bertambah buruk, leher menjadi kaku kuduk sampai kepalanya tertarik
kebelakang / hiperekstensi (opitotonus). Tanda Kernig positif, Brudzinski
positif. Respons-respons refleks bervariasi, meskipun mereka memperlihatkan
hiperaktivitas. Kulit mungkin dingin dan sianotik dengan perfusi perifer yang
buruk.
PENGKAJIAN MININGITIS
1. Riwayat: Mengalami infeksi
saluran pernapasan atau infeksi telinga, kontak dengan pasien rinitis.
Pneumonia dan otitis media seringkali mendahului pneumokokus dan hemofilus
miningitis.
2. Gejala
subjektif: Sakit kepala
yang hebat, nyeri otot, kaku kuduk, sakit punggung, dingin, ekspresi rasa
takut. Tidak enak badan dan mudah terangsang.
3. Suhu tubuh: 38– 41° C, dimulai pada
fase sistemik, kemerahan, panas, kulit kering,berkeringat.
4. Tanda Vital: Nadi lambat sehingga
intra kranial meningkat dan Tekanan Darah meningkat.
5. Tingkat
kesadaran: Mula-mula sadar
kemudian delirium dan akhirnya Koma.
6. Persarafan: Perubahan refleks.
Tidak adanya refleks dinding abdomen, tidak adanya refleks kremasterik pada
laki-laki, gangguan refleks tendon. Kaku kuduk. Tanda Brudzinski positif, tanda
Kernig positif. Ubun-ubun besar menonjol (bayi).
7. Cairan &
Elektrolit: Turgor kulit
jelek, berkurangnya output urin.
8. Muskuloskeletal
Meningokoksemia kronik : bengkak dan nyeri pada sendi-sendi besar (khususnya
lutut dan pergelangan kaki).
9. Kulit:
Meningokoksemia:Ptekia dan lesipurpura yang didahului oleh ruam. Pada penyakit
yang berat dapat ditemukan ekimosis yang besar pada wajah dan ekstremitas.
Diagnosa yang muncul :
- Infeksi sehubungan dengan adanya kuman patogen pada cairan serebrospinal dan sekret saluran pernapasan.
- Perubahan perfusi jaringan otak sehubungan dengan peradangan dan edema pada otak dan selaput otak.
- Ketidak efektipan pola pernapasan sehubungan dengan perubahan tingkat kesadaran.
- Gangguan perfusi jaringan perifer sehubungan dengan infeksi meningokokus.
- Ketidak efektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan perubahan tingkat kesadaran.
- Nyeri sehubungan dengan peradangan pada selaput otak dan jaringan otak.
- Hipertemia sehubungan dengan infeksi.
- Potensial defisit cairan sehubungan dengan muntah dan demam.
- Potensial berlebihannya volume cairan sehubungan dengan sekresi ADH berlebihan.
- Takut sehubungan dengan parahnya kondisi.
- Kurangnya perawatan diri sendiri sehubungan dengan perubahan susunan saraf pusat.
Diagnosa dan Perencanaan
Keperawatan yang dibahas :
1. Infeksi sehubungan
dengan adanya kuman patogen pada cairan serebrospinal dan sekret saluran
pernapasan.
Data
penunjang :
·
Laboratorium positif adanya
kuman penyebab
·
Adanya eksudat saluran napas
atas
·
Riwayat infeksi saluran napas
atau terpapar baru-baru ini dengan pasien rinitis atau meningitis
·
Riwayat infeksi virus sistemik
·
Riwayat memakai obat-obatan
imunosupresif
Tujuan :
·
Pasien bebas dari infeksi
·
Komplikasi-komplikasi
meningitis bakterial dapat dicegah dengan terapi.
dini dan efektif
Intervensi :
§ Gunakan isolasi pernapasan selama 24 jam setelah permulaan terapi
antibiotoka untuk meningitis bakterial
·
Gunakan pelindung sekret selama
dirawat karena meningitis
·
Anjurkan orang-orang yang
kontak dengan pasien diperiksa dan diobati
·
Bantu kumpulkan CSS. Catat
jumlah dan karakterisik CSS. Beri antibiotika sesegera mungkin sesuai instrusi.
Rasionalisasi :
§ Terapi dini antibiotika penting untuk mencegah komplikasi-komplikasi
meningitis bakterial
·
Setiap jam itu penting
·
Mencegah penularan selama waktu
penularan yang tinggi
·
Mencegah penularan kuman dan
mengurangi resiko infeksi dari orang-orang yang kontak dengan pasien
·
Sebagai diagnosa laboratorium
untuk kuman penyebab dan mencegah penularan
Evaluasi :
1.
Pasien terbebas dari infeksi
dan komplikasi meningitis
·
Laboratorium CSS :
< 30 sel/mm, glukosa dan protein normal, tekanan normal, dan
kultur
negatif.
·
Refleks pupil normal, kaku
kuduk negatif, refleks abdominal negatif
·
Kesadaran penuh, orentasi baik,
dan memori baik.
2.Infeksi tidak menular keorang-orang yang pernah kontak dengan pasien
§ Perawat/ tenaga medis rumah sakit dan kontak pasien bebas dari
infeksi
2. Perubahan perfusi jaringan otak sehubungan
dengan peradangan dan edema pada otak dan otak meninges.
Data
penunjang :
·
Malaise, pusing, nausea,
muntah, iritabilitas, kejang, kesadaran menurun bingung, delirium, koma.
·
Perubahan refleks-refleks,
tanda-tanda neurologik, fokal pada meningitis, tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial ( bradikardi, tekanan darah meningkat ), nyeri kepala hebat.
Tujuan :
·
Pasien dapat memperlihatkan
perfusi jaringan memadai.
Intervensi :
·
Monitor pasien dengan ketat
terutama setelah pungsi lumbal. Anjurkan pasien berbaring minimal 4 - 6
jam setelah pungsi lumbal.
·
Monitor tanda-tanda peningkatan
tekanan inrtakranial selama perjalanan penyakit (nadi lambat, tensi meningkat,
kesadaran menurun, napas aritmik, refleks pupil menurun, kelemahan).
·
Monitor tanda-tanda vital dan
neurologik tiap 5 - 30 menit. Mengenai tekanan intrakranial catat
laporkan segera perubahan-perubahannya kedokter.
·
Hindari posisi tungkai ditekuk
atau gerakan-gerakan pasien, anjurkan untuk bedrest.
·
Tinggikan sedikit kepala pasien
dengan hati-hati cegah gerakan yang tiba-tiba dan tidak perlu dari kepala dan
leher hindari fleksi leher.
·
Bantu seluruh aktivitas dan
gerakan-gerakan pasien. Beri petunjuk untuk BAB (jangan enema). Anjurkan pasien
untuk menghembuskan napas dalam bila miring dan bergerak ditempat tidur. Cegah
posisi fleksi pada dan lutut.
·
Waktu prosedur-prosedur
perawatan disesuaikan / diatur tepat waktu dengan preode relaksasi / sedasi ;
hindari rangsangan lingkungan yang tidak perlu.
·
Beri penjelasan kepada pasien
yang bingung ; artikan / jelaskan lingkungan kepasien dan reorientasikan pasien
yang bingung.
·
Evaluasi selama masa
penyembuhan terhadap gangguan motorik, sensorik dan intelektual.
·
Beri zat hipertonik / steroid
sesuai dengan instruksi.
Rasionalisasi
·
Untuk mencegah nyeri kepala
yang menyertai perubahan tekanan intrakranial
·
Untuk mendeteksi tanda-tanda
syok, yang harus dilaporkan kedokter untuk intervensi dini.
·
Perubahan-perubahan ini
menandakan ada perubahan tekanan intrakranial dan penting untuk intervensi
dini.
·
Untuk mencegah peningkatan
tekanan intrakranial.
·
Untuk mengurangi tekanan
intrakranial.
·
Untuk mencegah keregangan otot
yang dapat menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial.
·
Untuk mencegah eksitasi yang
merangsang otak yang sudah iritasi dan dapat menimbulkan kejang.
·
Untuk mengurangi disorientasi
dan untuk klarifikasi persepsi sensoris yang terganggu.
·
Untuk merujuk ke rehabilitasi.
·
Untuk menurunkan tekanan
intrakranial.
Evaluasi :
Perfusi jaringan dan oksigenasi baik
·
Tanda-tanda vital dalam batas
normal
·
Syok dapat dihindari.
·
Purpura negatif, ptekia
negatif.
·
Pasien sadar, disorentasi
negatif, konsentrasi baik.
·
Afek sesuai dengan rangsangan
lingkungan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar