Selasa, 17 November 2009

Askep Batu Ginjal

BATU GINJAL
I. KONSEP PENYAKIT
A. DEFINISI
Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu saluran kemih yang paling sering terjadi.
(Purnomo, 2000)
Batu Ginjal merupakan keadaan tidak normal dalam ginjal, yang mengandung komponen kristal dan matriks organik.
(Suyono, 2001)
Batu ginjal adalah suatu penyakit dimana terjadi pembentukan batu dalam kolises dan atau pelvis. Batu ginjal dapat terbentuk karena pengendapan garam urat, oksalat atau kalsium.



B. KOMPOSISI DAN JENIS BATU YANG TERDAPAT DALAM GINJAL
 Komposisi Batu
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn dan sistin. Pengetahuan tentang komposisi batu yang ditemukan penting dalam usaha pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif.
 Jenis Batu dalam Ginjal
a. Batu Kalsium
Batu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat) paling banyak ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih. Faktor terjadinya batu kalsium adalah:
1. Hiperkalsiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam, dapat terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria absorbtif), gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria renal) dan adanya peningkatan resorpsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti pada hiperparatiridisme primer atau tumor paratiroid.
2. Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak dijumpai pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya oksalat seperti teh, kopi instan, soft drink, kakao, arbei, jeruk sitrun dan sayuran hijau terutama bayam.
3. Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat dalam urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya batu kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari konsumsi makanan kaya purin atau berasal dari metabolisme endogen.

4. Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama.
5. Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan dengan kalsium dengan oksalat.
b. Batu Struvit
Batu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini dipicu oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah urea (uera splitter seperti: Proteus spp., Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit.
c. Batu Urat
Batu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu saluran kemih, banyak dialami oleh penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik (sulfinpirazone, thiazide dan salisilat). Kegemukan, alkoholik dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mengalami penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah: urine terlalu asam (pH < 6, volume urine < 2 liter/hari atau dehidrasi dan hiperurikosuria.

C. ETIOLOGI
Dalam banyak hal penyebab terjadinya batu ginjal secara pasti belum dapat diketahui. Pada banyak kasus ditemukan kemungkinan karena adanya hiperparatirodisme yang dapat meyebabkan terjadinya hiperkalsiuria. Kadang–kadang dapat pula disebabkan oleh infeksi bakteri yang menguraikan ureum (seperti proteus, beberapa pseudoenonas, staphylococcosa albus dan beberapa jenis coli) yang mengakibatkan pembentukan batu.
Penyebab terbentuknya batu saluran kemih diduga berhubungan dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).
Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih yang dibedakan sebagai faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.

 Faktor intrinsik, meliputi:
1. Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.
2. Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.
3. Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita.

 Faktor ekstrinsik, meliputi:
1. Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu).
2. Iklim dan temperatur.
3. Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
4. Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih.
5. Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).

D. MANIFESTASI KLINIK
 Obstruksi.
 Peningkatan tekanan hidrostatik.
 Distensi pelvis ginjal.
 Rasa panas dan terbakar di pinggang.
 Kolik.
 Peningkatan suhu (demam).
 Hematuri.
 Gejala gastrointestinal; mual, muntah, diare.
 Nyeri hebat
1. Batu pada pelvis renalis
a. Nyeri yang dalam, terus menerus pada area CVA
b. Pada wanita ke arah kandung kemih, pada laki-laki kearah testis
c. Hematuria, piuria
d. Kolik renal : nyeri tekan seluruh CVA, mual dan muntah
2. Batu yang terjebak pada ureter
a. Gelombang nyeri luar biasa, akut dan kolik menyebar ke paha dan genetalia
b. Merasa ingin berkemih keluar sedikit dan darah  kolik ureteral
3. Batu yang terjebak pada kandung kemih
a. Gejala iritasi
b. Infeksi traktus urinarius
c. Hematuria
d. Obstruksi  retensi urine



E. PATOFISIOLOGI
Mekanisme pembentukan batu ginjal atau saluran kemih tidak diketahui secara pasti, akan tetapi beberapa buku menyebutkan proses terjadinya batu dapat disebabkan oleh hal-hal sebagai berikut :
a. Adanya presipitasi garam-garam yang larut dalam air seni, dimana apabila air seni jenuh akan terjadi pengendapan.
b. Adanya inti ( nidus ). Misalnya ada infeksi kemudian terjadi tukak, dimana tukak ini menjadi inti pembentukan batu, sebagai tempat menempelnya partikel-partikel batu pada inti tersebut.
c. Perubahan pH atau adanya koloid lain di dalam air seni akan menetralkan muatan dan meyebabkan terjadinya pengendapan.

Teori Terbentuknya Batu Saluran Kemih
1. Teori nukleasi: Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu atau sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan kelewat jenuh akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti bantu dapat berupa kristal atau benda asing saluran kemih.
2. Teori matriks: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat mengendapnya kristal-kristal batu.
3. Penghambat kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat ini berkurang akan memudahkan terbentuknya batu dalam saluran kemih.
Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan miksi yang lain sedangkan pada batu saluran kemih bagian atas dapat menyebabkan hidroureter atau hidrinefrosis. Batu yang dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan kerusakan ginjal permanen (gagal ginjal).

F. KOMPLIKASI
1. Sumbatan atau obstruksi akibat adanya pecahan batu.
2. Infeksi, akibat diseminasi partikel batu ginjal atau bakteri akibat obstruksi.
3. Kerusakan fungsi ginjal akibat sumbatan yang lama sebelum pengobatan atau pengangkatan batu ginjal.


G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi wajib dilakukan pada pasien yang dicurigai mempunyai batu. Hampir semua batu saluran kemih (98%) merupakan batu radioopak.
Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan melalui radiografi. Pemeriksaan rutin meliputi:
• Foto abdomen dari ginjal, ureter dan kandung kemih (KUB).
• USG atau excretory pyelography (Intravenous Pyelography, IVP). Excretory pyelography tidak boleh dilakukan pada pasien dengan alergi media kontras, kreatinin serum > 2 mg/dL, pengobatan metformin, dan myelomatosis.
• CT Scan
• IVP


Pemeriksaan radiologi khusus yang dapat dilakukan meliputi :
• Retrograde atau antegrade pyelography
• Spiral (helical) unenhanced computed tomography (CT)
• Scintigraphy

 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin meliputi:
• Sedimen urin / tes dipstik untuk mengetahui sel eritrosit, lekosit, bakteri (nitrit), dan pH urin.
• Kreatinin serum untuk mengetahui fungsi ginjal.
• C-reactive protein, hitung leukosit sel B, dan kultur urin biasanya dilakukan pada keadaan demam.
• Natrium dan kalium darah dilakukan pada keadaan muntah.
• Kadar kalsium dan asam urat darah dilakukan untuk mencari faktor risiko metabolik.

H. PENATALAKSANAAN
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih harus segera dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan pada batu saluran kemih adalah telah terjadinya obstruksi, infeksi atau indikasi sosial. Batu dapat dikeluarkan melalui prosedur medikamentosa, dipecahkan dengan ESWL, melalui tindakan endo-urologi, bedah laparoskopi atau pembedahan terbuka.
a. ESWL/ Lithotripsi
Adalah prosedur non-invasif yang digunakan untuk menghancurkan batu di khalik ginjal. Setelah batu tersebut pecah menjadi bagian yang kecil seperti pasir sisa-sisa batu tersebut dikeluarkan secara spontan.
b. Metode Endourologi Pengangkatan Batu
Ini merupakan gabungan antara radiology dan urologi untuk mengangkat batu renal tanpa pembedahan mayor.
 Nefrostomi Perkutan adalah pemasangan sebuah selang melalui kulit ke dalam pelvis ginjal. Tindakan ini dilakukan untuk drainase eksternal urin dari kateter yang tersumbat, menghancurkan batu ginjal, melebarkan striktur.
 Ureteruskopi mencakup visualisasi dan akses ureter dengan memasukkan suatu alat Ureteroskop melalui sistoskop. Batu dapat dihancurkan dengan menggunakan laser, lithotripsy elektrohidraulik, atau ultrasound lalu diangkat.
 Larutan Batu. Nefrostomi Perkutan dilakukan, dan cairan pengirigasi yang hangat dialirkan secara terus-menerus ke batu. Cairan pengirigasi memasuki duktus kolekdiktus ginjal melalui ureter atau selang nefrostomi.
c. Pengangkatan Bedah
 Nefrolitotomi. Insisi pada ginjal untuk mengangkat batu. Dilakukan jika batu terletak di dalam ginjal.
 Pielolitotomi. Dilakukan jika batu terletak di dalam piala ginjal.

Tindakan-tindakan khusus pada berbagai jenis batu yang berbentuk meliputi :
1. Batu Kalsium : Paratirodektomi untuk hiperparatiroidisme, menghilangkan susu dan keju dari diit, kalium fosfat asam ( 3 – 6 gram tiap hari) mengurangi kandungan kalsium di dalam urine, suatu dueretik ( misalnya 50 mg hidroklorotiazid 2 kali sehari) atau sari buah cranberry ( 200ml, 4 kali sehari ) mengasamkan urin dan membuat kalsium lebih mudah larut dalam urin.
2. Batu Oksalat diet rendah oksalat dan rendah kalsium fosfat ( 3 – 5 gram kalium fosfat asam setiap hari), piridoksin ( 100 mg, 3 kali sehari).
3. Batu metabolic : sistin dan asam urat mengendap di dalam urin asam (pH urine harus dianikan menjadi lebih besar dari 7,5 dengan memberikan 4 – 8 ml asam nitrat 50%, 4 kali sehari) dan menyuruh pasien untuk diet mineral basa, batasi purin dalam dit penderita batu asam urat ( berikan pulka 300mg alopurinal ( zyloprin ) sekali atau dua kali sehari). Pada penderita sistinura, diet rendah metionin dan penisilamin ( 4 gram tiap hari ).
Penatalaksanaan yang harus dilakukan pada pasien dengan post praise batu ginjal menurut Barbara C Long, 1985 meliputi : penempatan pasien dalam ruang dengan ventilasi yang cukup, perhatikan terhadap urine out put, pencegahan terhadap distensi dan pendarahan dan perhatian terhadap lokasi pemasangan drainase dan perawatannya.

Pencegahan
Setelah batu dikelurkan, tindak lanjut yang tidak kalah pentingnya adalahupaya mencegah timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7%/tahun atau kambuh >50% dalam 10 tahun.
Prinsip pencegahan didasarkan pada kandungan unsur penyusun batu yang telah diangkat. Secara umum, tindakan pencegahan yang perlu dilakukan adalah:
1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup, upayakan produksi urine 2-3 liter per hari
2. Diet rendah zat/komponen pembentuk batu
3. Aktivitas harian yang cukup
4. Medikamentosa

Beberapa diet yang dianjurkan untuk untuk mengurangi kekambuhan adalah:
1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.
2. Rendah oksalat.
3. Rendah garam karena natiuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuria.
4. Rendah purin.
Diet ini diberikan pada pasien yang menderita penyakit ginjal asam urat dan gout.
5. Rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada hiperkalsiuria absorbtif type II.KONSEP KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:
Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah:
1. Aktivitas/istirahat:
Gejala:
- Riwayat pekerjaan monoton, aktivitas fisik rendah, lebih banyak duduk.
- Riwayat bekerja pada lingkungan bersuhu tinggi.
- Keterbatasan mobilitas fisik akibat penyakit sistemik lainnya (cedera serebrovaskuler, tirah baring lama).
2. Sirkulasi
Tanda:
- Peningkatan TD, HR (nyeri, ansietas, gagal ginjal).
- Kulit hangat dan kemerahan atau pucat.
3. Eliminasi
Gejala:
- Riwayat ISK kronis, obstruksi sebelumnya.
- Penrunan volume urine.
- Rasa terbakar, dorongan berkemih.
- Diare.
Tanda:
- Oliguria, hematuria, poliuria.
- Perubahan pola berkemih.
4. Makanan dan cairan:
Gejala:
- Mual/muntah, nyeri tekan abdomen.
- Riwayat diet tinggi purin, kalsium oksalat dan atau fosfat.
- Hidrasi yang tidak adekuat, tidak minum air dengan cukup.

Tanda:
- Distensi abdomen, penurunan/tidak ada bising usus.
- Muntah.
5. Nyeri dan kenyamanan:
Gejala:
- Nyeri hebat pada fase akut (nyeri kolik), lokasi nyeri tergantung lokasi batu (batu ginjal menimbulkan nyeri dangkal konstan).
Tanda:
- Perilaku berhati-hati, perilaku distraksi.
- Nyeri tekan pada area ginjal yang sakit.
6. Keamanan:
Gejala:
- Penggunaan alcohol.
- Demam/menggigil.
7. Penyuluhan/pembelajaran:
Gejala:
- Riwayat batu saluran kemih dalam keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout, ISK kronis.
- Riwayat penyakit usus halus, bedah abdomen sebelumnya, hiperparatiroidisme.
- Penggunaan antibiotika, antihipertensi, natrium bikarbonat, alopurinul, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium atau vitamin.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Pre operasi
1. Nyeri b/d distensi pelvis renalis.
2. Perubahan pola eliminasi urin b/d obstruksi.
3. Resti infeksi b/d M.O dan statis urin.
4. Kekurangan vol. cairan b/d mual dan muntah.

 Post operasi
1. Nyeri b/d luka insisi.
2. Resti infeksi b/d invasi M.O.
3. Kerusakan integritas kulit b/d luka insisi.
4. Bersihan jalan napas inefektif b/d efek anastesi.
5. Pola napas inefektif b/d penurunan ekspansi paru karena efek anastesi.
6. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual karena efek anastesi.
7. Anxietas b/d prosedur, kondisi, prognosis dan terapi.
DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elisabeth. J. 2000. Buku Saku Patofisiologi/Elisabeth. J. Cowin. EGC: Jakarta.
Doenges, Marilynn. E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. EGC: Jakarta.

Mansjoer, Arif. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius: Jakarta.
Nursalam. 2006. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem perkemihan. Salemba Medika: Jakarta.
Smeltzer, Suzanne. C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. EGC: Jakarta.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar