Jumat, 20 November 2009

Askep Ketoasidosis Diabetikum

Ketoasidosis Diabetikum

Pengertian
Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada penderita IDDM (atau DM tipe II)

Tanda dan Gejala
 Hiperglikemia
 Glukosuria berat
 Penumpukan keton bodies
 Asidosis Metabolik
 Diuresis osmotik, dengan hasil akhir dehidrasi dan penurunan elektrolit
 Hipotensi dan syock
 Koma/penurunan kesadaran

Patofisiologi
Adanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat cepat menjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi (1) Diabetik tipe I yang tidak terdiagnosa (2) Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin (3) Adolescen dan pubertas (4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes (5) Stress yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan emosional.

Gangguan Produksi atau gangguan reseptor Insulin


Penurunan proses penyimpanan glukosa dalam hati Penurunan kemampuan reseptor sel dalam uptake glukosa


Kadar glukosa darah >> Kelaparan tingkat seluler


Hiperosmolar darah Peningkatan proses glukolisis dan glukoneogenesis

Proses pemekatan <<
Glukosuria Shift cairan intraseluler  ekstaseluler
Pembentukan benda keton
Poliuria
Dehidrasi
Keseimbangan kalori negatif Rangsang metbolisme anaerobik

Polipagi dan tenaga << Asidosis

Kesadaran terganggu
Nutrisi : kurang dari kebutuhan Gangguan kes. Cairan & elektolit

Resiko tinggi cidera

Pengkajian

Identitas
Usia : anak-anak cenderung mengalami IDDM Tipe I

Riwayat Penyakit Sekarang
Datang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi, Poliphagi; lemas, luka sukar sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan sebab tidak diketahui. Pada lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati, serta penyakit pembuluh darah.

Riwayat penyakit Sebelumnya
Mungkin klien telah menderita penyakit sejak beberapa lama dengan atau tanopa menjalani program pengobatan. Penyakit paru, gangguan kardiovaskuler serta penyakit neurologis serta infeksi atau adanya luka dpat memeprberat kondisi klinis

Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Diabetik dikenal sebagai penyakit yang diturunkan (herediter) walaupun gejala tidak selalu muncul pada setiap keturunan atau timbnul sejak kecil (kongenital).
Genogram mungkin diperlukan untuk menguatkan diagnosis

Data dasar Pengkajian
 Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur/istirahat
Tanda : Takikardia dan tachipnea pada saat istirahat atau aktivitas, letargi, disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot

 Integritas Ego
Gejala : Stress, tergantung orang lain, masalah finansial
Tanda : kecemasan, peka rangsang

 Eliminasi
Gejala : Poliuria, nokturia, disuria, ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare
Tanda : Urine encer pucat, kuning; poliuria (dapat menjadi oliguria), urine berkabut, bau bususk (infeksi) abdomen keras, terdapat ascites, Bising usus lemah/menurun; hiperaktif (diare)]

 Makanan/cairan
Gejala : Hilangg nafsu makan, mual/muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus,
Tanda : Kulit kering bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran thiroid, bau halitosis (manis) bau buah (napas aseton)

 Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemuatan, kebas, kelemahan pada otot, parastesia, gangguan pengglihatan
Tanda : disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut) gangguan memori (bau, masa lalu, kacau mental), refleks tendon dalam menurun, kejang

 Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Abdomen tegang/nyeri
Tanda : wajah meringis dan palpitasi, tampak sagnat berhati-nati


 Pernafasan
Gejala : Merasa kurang oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum purulen
Tanda : Pernafasan cepat, batuk dengan/tanpa sputum

 Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Gejala : Demam, diaforesis, kulit rusak, menurunnya rentang gerak, parastesia/paralisis otot, termasuk otot pernafasan (jika kadar kalium menurun tajam)

 Seksualitas
Gejala : Kebas vagina, impotensi pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

Pemeriksaan Diagnostik
Glukosa darah : meningkat > 200 mg/dl atau lebih
Aseton plasma : Positif secara mencolok
As. Lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meninggkat
Elektrolit : Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun
Hemoglobin glikosilat : Meningkat 2-4 X normal
Gas Darah Arteri : pH rendah, penurunan HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
Trombosit darah : Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi
Ureum/creatinin : meningkat/normal
Amilase darah : meningkat mengindikasikan pancreatitis akut


RENCANA KEPERAWATAN
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea

Intervensi Rasional
Kaji pola nafas tiap hari Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh
Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan
Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas tidak tersumbat Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi
Berikan bantuan oksigen Pernafasan musmaull sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2

Kaji Kadar AGD setiap hari Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen


Kekurangan Volume Cairan dan Elektolit
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam batas normal.

Intervensi Rasional
Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah, diare Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan kehilangan cairan IWL
Pantau tanda vital Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri
Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungn dngan pemecvahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrana mukosa Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang adekuat
Ukur BB tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti
Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ Urine Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan
Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi
Catat hal-hal seperti mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit
Kolaborasi
Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan atau tanpa dekstrose Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual
Berikan Plasma, albumin Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasiberat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron.
Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut tubuh kurang
Berikan Kalium atau elektrolit IV/Oral Kalium untuk mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain
Berikan Bikarbonat Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis
Pasang selang NG dan lakukan penghisapan Mendekompresi lambung dan dapat menghilanggkan muntah

Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap

Intervensi Rasional
Timbang BB tiap hari Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya
Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi
Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransi melalui oral Pemberian makanan peroral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki Jika makanan yang disuai dapat dimasukkan dalam perencanaan makan
Libartkan keluarga/pasien dalam perencanaan makanan Meningkatkan rasa keterliatan keluarga; memeberikan informasi pda keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien
Observasi tanda hipoglikemia : penuruann kesasadaran, kulit lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sakit kepala, peka rangsang Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperhatikan perubahan tingkat kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol yang direncanakan
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah denggan menggunakan finger stick Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat dibandingkan dengan reduksi urine
Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3 Gula darah akan menurun perlahan dengan pengantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi
Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan IV intermiten/ kontinyu (5 – 10 IU/jam) sampai glukosa darah 250 mg/dl Insulin reguler memiliki awitan cepat karenanya dnegan cepat pula membantu memindahkann glukosa dalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan utama karena absorbsi jaringan subkutan tidak menentu/lambat.
Lakukan konsultasi dengan ahli diet Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau orang terdekat untuk mengembangkan rencana makanan


PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 15 – 01 -2002 Jam masuk : 23.20 WIB
Ruang : ECU Interna II No. Reg Med : 10122822
Pengkajian : 22 – 01 - 2002

A. Identitas
Nama Pasien : Ny. M Nama Suami : Tn. S
Umur : 50 tahun Umur : 53 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa :Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan merasa pusing serta merasa sesak nafas. Klien merasa badannya terasa berat. Klien memiliki riwayat penyakit kencing manis.
Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami ole klien dirasakan sejak tanggal 16 Januari 2002 dan dirasakan semakin berat biala klien duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang bila klien berbaring di tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan hingga membuat klien tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat tidur. Sesak dirasakan pada seluruh lapang dada namun tidak mengalami nyei pada saat bernafas.

2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok, Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun (sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas. Klien juga mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat dari warung

3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien, penyakit jantung.
Genogram :










Pria

Wanita

Klien


4. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Breath (pernafasan)
S ubyektif : -
Obyektif :
Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor, vesikuler pada lapang paru.

b. Blood (Kardiovaskuler)
Subyektif : -
Obyektif :
Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S1S2 tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit.

c. Brain (Persyarafan)
Subyektif : -
Obyektif :
GCS 3 (M 1 V 1 E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi gerak tidak terkaji.

d. Bowel (Pencernaan)
Subyektif : -
Obyektif :
Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.

e. Bladder (Perkemihan)
Subyektif : -
Obyektif :
Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning jernih. Terpasang kateter

f. Bone (Muskuloskeletal)
Subyektif : -
Obyektif :
Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat.

g. Skin (Integumen)
Subyektif : -
Obyektif :
BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-), spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-) oedema (-)


Data Laboratorium
Tanggal 10 Juli 2001
Hb : 15, 6 mg%
PCV : 0,48 ( 0,38 – 0,42)
Leukosit : 4.5000 (< 100.000)
Trombosit : 387
Glukosa : 651 mmol
SGOT : 31
Kreatinin : 1,56

Analisa Darah
pH : 7,429 (7,35 – 7,54)
pCO2 : 18,9 mmol (25 – 45 mmol)
pO2 : 10,8 mmol ( 80 – 104 mmol)
HCO3 : 12,2 mmol (21 – 25 mmol)
O2 sat : 98,3 %

Elektrolit :
K : 6,45 mEq (3,8 – 5,0 mEq)
Na : 115 mEq (136 – 144 mEq)
Cl : 105 mEq (105 – 120 mEq)

Urinalisis
Eritrosit 3 – 4, Leukosit 5 – 6, Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman (+)
Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : -
DO :
- Pernafasan kusmaull,
- RR 36 X/mnt
- GCS 3 (M1 V1 E1)
- HCO3 12,2 mmol Penurunan insulin/reseptor insulin

Peningkatan katabolisme tubuh
(glukolisis, glukoneolisis)

Peningkatan produk keton dan peningkatan keasaman darah

Kompensasi melalui pernafasan dengan peningkatan RR dan pola Pernafasan
DS : -
DO :
- GDA : 651
- PCV 4,8
- Na 115 mEq
- Bibir kering Peningkatan kadar glukosa darah

Hiperosmolaritas organ

Dehidrasi jaringan (sel)
Keseimbangan cairan dan elektrolit
DS : -
DO :
- Gelisah
- GCS 3 (M1 V1 E1) Hiperosmolaritas Peningkatan keton

Sirkulasi otak < Keracunan otak

Penurunan kesadaran

Gelisah Keamanan/ keselamatan
DS : -
DO :
- Kesadaran menurun
- GCS 3 (M1 V1 E1)
- Kemampuan makan (-)
- Terpasang NGT Penurunan Insulin/ggn reseptor

Uptake sel <<

Rangsang Katabolisme >>

Pemakaian simpanan energi >>

Energi >> Nutrisi


Diagnosa Keperawatan :
1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekundr terhadap hiperglikemia
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang
4. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Rencana Perawatan

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea

Intervensi Rasional
Kaji pola nafas tiap hari Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh
Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan
Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas tidak tersumbat Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi
Berikan bantuan oksigen Pernafasan musmaull sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2
Kaji Kadar AGD setiap hari Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen


Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam batas normal.

Intervensi Rasional
Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah, diare Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan kehilangan cairan IWL
Pantau tanda vital Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrana mukosa Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang adekuat
Ukur BB tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti
Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ Urine Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan
Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi
Catat hal-hal seperti mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit
Kolaborasi
Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan atau tanpa dekstrose Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual
Berikan Plasma, albumin Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasi berat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron.
Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut tubuh kurang
Berikan Kalium atau elektrolit IV/Oral Kalium untuk mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain
Berikan Bikarbonat Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis
Pasang selang NG dan lakukan penghisapan Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah


Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang
Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap

Intervensi Rasional
Timbang BB tiap hari Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya
Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi
Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransi melalui oral Pemberian makanan peroral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
Libatkan keluarga/pasien dalam perencanaan makanan Meningkatkan rasa keterliatan keluarga; memeberikan informasi pda keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien
Observasi tanda hipoglikemia : penurunan kesadaran, kulit lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sakit kepala, peka rangsang Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperhatikan perubahan tingkat kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol yang direncanakan
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah denggan menggunakan finger stick Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat dibandingkan dengan reduksi urine
Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3 Gula darah akan menurun perlahan dengan pengantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi
Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan IV intermiten/ kontinyu (5 – 10 IU/jam) sampai glukosa darah 250 mg/dl Insulin reguler memiliki awitan cepat karenanya dengan cepat pula membantu memindahkann glukosa dalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan utama karena absorbsi jaringan subkutan tidak menentu/lambat.
Lakukan konsultasi dengan ahli diet Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau orang terdekat untuk mengembangkan rencana makanan


Resiko tingi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Tujuan : Tidak terjadi cidera

Intervensi Rasional
Kaji tingkat kesadaran klien Perubahan/dinamika derajad kesadaran dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun keton dan keseimbangan asam-basa sebagai akumulasi gejala penyakit diabetik(hiperosmolar)
Kaji faktor-faktor resiko yang mungkin timbul Resiko jatuh, resiko terluka dan resiko kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang perlu diperhatikan
Pasang restrain Kegelisahan dan adanya gerak yang tidak terkontrol perlu dibatasi dengan baik dengan pemasangan restrain
Kaji tanda-tanda vital Tanda vital merupakan patokan umum kondisi dan keparahan penyakit yang munkin muncul
Berikan lingkungan yang nyaman, bersih dan kering Resiko cidera dapat diakibatkan benda-benda tajam dan berbahaya, adanya tempat tidur yang basah atau kotor serta tidak rapi serta pengaman yang kurang kuat



IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
08.00


08.04

08.10


08.12


10.00


12.00


12.30 Mengkaji pernafasan
RR: 34 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur oksigen bocor
Menutup/memperbaiki sistem oksigen
Selang oksigen tidak bocor, Oksigen 2 L/mnt
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 36 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi S : -
O :
RR 34 X/mnt, Pernafasan Kusmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
HCO3 belum diketahui
pCO2 belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan


Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
09.00


09.10


09.30


11.10


12.20

12.50


13.50 Mengkaji TD dan nadi
TD: 160/90 N: 120 X/mnt S: 38,2OC
CRT 1 detik, Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output Cairan harian
I : 2300 cc O : 1800 cc
Memonitor kelancaran dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan Cairan KCl 25 cc/24 jam
Cairan KCl diberikan perinfus
Memberikan Actrapid Personde, Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 112 X/mnt S : 38,0 OC

S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N : 112 X/mnt S : 38.0 OC
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan


Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
07.30


07.34




07.35


08.20

09.20


10.50 Mengkaji tanda kurang nutrisi
BB tidak dapat ditimbang setiap hari, mulut kering dan kotor,
Mengkaji faktor resiko peningkatan kebutuhan nutrisi : demam, kondisi infeksi, kemampuan energi
S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak terkaji
Memperbaiki kloting Syringe Pump : Actrapid 2 U/jam
Kondisi Pump stabil
Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
Menentukan reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc
Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip
GDA : 358 S : -
O :
GDA 358, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak mutah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
07.30

10.45


10.50



13.45 Mengkaji derajad kesadaran
GCS : 1/1/1, pasien gelisah
Memasang Restrain pada kaki dan tangan
Restrain terpasang
Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi
Mengkaji lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan 10/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
07.30


07.35

07.35


07.45


10.00


12.00


12.00

14.00 Mengkaji pernafasan
RR: 32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur oksigen bocor
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 34 X/mnt, Pernafasan Kusmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
HCO3 belum diketahui
pCO2 belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
08.00


08.10


08.30


10.10


13.20

12.50


12.00


14.00 Mengkaji TD dan nadi
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,2OC
CRT 1 detik, Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output Cairan harian
I : 3000 cc O : 2800 cc
Memonitor kelancaran dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan Cairan KCl 25 cc/24 jam
Cairan KCl diberikan perinfus
Memberikan makanan cair Personde
Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 120 X/mnt S : 38,0 OC 11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 3000 O : 2800 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
07.20




08.00


08.35

08.20


09.50


12.30

12.00 Mengkaji faktor resiko peningkatan kebutuhan nutrisi : demam, kondisi infeksi, kemampuan energi
S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak terkaji
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
Menentukan reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc
Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip
GDA : 329
Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
Memberika injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-) 11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 329, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak mutah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
07.30

09.45



10.50


12.00


12.00


14.00 Mengkaji derajad kesadaran
GCS : 1/1/1, pasien gelisah
Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi
Mengkaji lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan
Mengkaji lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan
Mengkaji tanda vital
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur 11/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 1/1/1, Klien gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain


Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
07.30


07.35

07.35


07.45


10.00


12.00


12.00

14.00 Mengkaji pernafasan
RR:32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur oksigen bocor
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 28 X/mnt, Pernafasan Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan




Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
08.00


08.20


08.20


10.00


13.20


12.50


12.00


14.00 Mengkaji TD dan nadi
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC
CRT 1 detik, Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output Cairan harian
I : 3000 cc O : 3000 cc
Memonitor kelancaran dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan cair Personde
Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC 12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 2400 O : 2200 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
08.00


08.35

08.20


09.50


12.30

12.00 Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
Menentukan reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc
Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip
GDA : 342
Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
Memberika injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-) 12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 342, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak muntah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan



Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
09.30

09.45



10.30



12.00



12.00


14.00 Mengkaji derajad kesadaran
GCS : 1/1/1, pasien gelisah
Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi
Mengkaji lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan
Mengkaji lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan
Mengkaji tanda vital
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur 11/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 1/1/1, Klien gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
07.30


07.35

07.35


07.45


10.00


12.00


12.00

14.00 Mengkaji pernafasan
RR:30 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur oksigen bocor
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
13/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 30 X/mnt, Pernafasan Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
08.00


08.20


08.20


10.00


13.20


12.50


12.00


Mengkaji TD dan nadi
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC
CRT 1 detik, Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output Cairan harian
I : 2900 cc O : 2800 cc
Memonitor kelancaran dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan cair Personde
Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC 13/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 2400 O : 2200 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
08.00


08.30

09.00


12.30

12.00 Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
Menentukan reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc
Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
Memberika injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-) 13/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 352, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak muntah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan


Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
09.30

09.45



10.30


12.00


12.00


14.00 Mengkaji derajad kesadaran
GCS : 2/3/3, pasien gelisah
Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi
Mengkaji lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan
Mengkaji lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan
Mengkaji tanda vital
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur 13/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 2/3/3, Klien gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar