Jumat, 04 Desember 2009

Askep dialisis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA
DIALISIS GINJAL

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pada dialisis, molekul solute berdifusi lewat membrane semifermeabel dengan cara mengalir dari sisi cairan yang lebih pekat (konsentrasi solute lebih tinggi) ke cairan yang lebid encer (konsentrasi solute lebih rendah). Cairan mengalir lewat membrane semifermeabel dengan cara osmosis atau ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi dapat dilakukan dengan mencitakan perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik.
Dialisis dilakukan pada gagal ginjal untuk mengeluarkan zat-zat toksi dan limbah tubuh yang dalam keadaan normal diekskrsikan oleh ginjal yang sehat. Dialisis juga dilakukan dalam penanganan pasien dengan edema yang membandel (tidak responsive terhadap terapi), koma hepetikum, hiperkalemia, hiperkalsemia, hipertensi, dan uremia.
Keputusan untuk memulai dialysis harus diambil setelah dilakukan pembahasan dengan pemikiran yang mendalam antara pasien, keluarga dan dokter. Masalah-masalah yang dominan berhubungan dengan indikasi dialysis dan sering menuntut perubahan gayqa hidup yang drastic. Perawat dapat membentu pasien dan keluarga dengan menjawab semua pertanyaan mereka, menjelaskanm informasi dan menyokong keputusan mereka.

B. Tujuan
Tujuan dialysis adalah untuk mempertahankan kehidupan dan kesejahteraan pasien sampai fungsi ginjal pulih kembali. Metode terapi mencakup hemodialisis, hemofiltrasi dan peritoneal dialysis.
1) Hemodialisis
Tujuan terapi ini adalah untuk mengembalikan zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan.

2) Dialisis Peritoneal
Tujuan terapi ini adalah untuk mengeluarkan zat-zat toksik serta limbah metabolik, mengembalikan keseimbangan cairan yang normal dengan mengeluarkan cairan yang berlebihan dan memulihkan keseimbangan elektrolit.


























BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Dialisis adalah suatu proses dimana solute dan air mengalami difusi secara pasif melalui suatu membrane berpori dari suatu kompaetemen cair menuju kompartemen cair lainnya (Sylvia & Lorraine, 1995).
Dialisis merupakan suatu proses yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal tidak mampu melaksanakn pross tersebut (Brunner & Suddarth, 2002).
Dialysis akut diperlukan bila terdapat kadar kalium yang tinggi/meningkat, kelebihan muatan cairan atau adema pulmoner yang mengancam, asidosis yang meningkat, perikarditis dan konfusi yang berat. Tindakan ini juga dapat dikerjakan untuk menghilangkan obat-obat tertentu atau toksin lain (keracunan atau dosis obat yang berlebihan).
Dialysis kronis atau pemeliharaan dibutuhkan pada gagal ginjal kronis (penyakit ginjal stadium terminal) dalam keadaan: terjadi tanda-tanda gejala uremia yang mengenai seluruh system tubuh (mual serta muntah, anoreksia berat, peningklatan letargi, konfusi mental), kadar kalium serum yang meningkat, muatan cairan berlebihan yang tidak responsive terhadap terapi diuretic serta pembatasan cairan, dan penurunan status kesehatan umum.
Pasien-pasien ini harus menjalani terapi dialysis sepanjang hidupnya atau sampai mendapat ginjal baru melalui operasi pencangkokan yang berhasil. Pasien memerlukan terapi dialysis yang kronis kalau terapi ini diperlukan untuk mempertahankan kelangsungan hidupnya dan mengendalikan gejala uremia.




B. Etiologi
Adapun penyebab dilakukan tindakan hemodialisis dan dialysis peritoneal :
• Pembuangan cairan yang berlebihan, toksin atau obat karena tidak adekuatnya gradient osmotic dialisat
• Kehilangan darah aktual (heparinisasi sitemik atau pemutusan aliran darah)
• Distensi abdomen atau konstipasi
• Penurunan area ventilasi dimana bunyi nafas adventisius menunjukkan kelebihan cairan, tertahannya sekresi dan infeksi. dimana bunyi nafas adventisius menunjukkan kelebihan cairan, tertahannya sekresi dan infeksi.
• Penggunaan dialisat hipertonik dengan pembuangan cairan yang berlebihan dari volume sirkulasi.

C. Manifestasi Klinis
1) Hemodialisis
Penurunan aliran darah akan mengakibatkan “kedinginan” pada akses vascular. Penurunan tekanan hemodinamik menunjukkan kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan terjadi hipotensi dan takikardi. Kelebihan cairan atau hipervolemia dapat berpotensi terjadinya edema serebral (sindrom disekuilibrasi), hipertensi dan takikardi. Destruksi sel darah merah (hemolisis) oleh dialysis mekanikal dapat mengakibatkan anemia berat atau progesif.

2) Dialisis Peritoneal
Adanya keluhan nyeri dikarenakan pemasukan kateter melalui dinding abdomen atau iritasi kateter dan penempatan kateter yang tidak tepat. Takipnea, dispnea, nafas pendek dan nafas dangkal selama dialysis diduga karena tekanan disfragmatik dari distensi tongga peritoneal. Penuruna area ventilasi dapat menunjukkan adanya atelektasis. Berikut ini gejala-gejala lainnya :
• Peritonitis
• Penurunan tekanan darah (hipotensi)
• Takikardi
• Hiponatremia atau intoksikasi air
• Turgor kulit buruk, dll.

D. Patofisiologi
Dua teknik utama yang digunakan dalam dialysis adalah dialysis peritoneal dan hemodialysis. Hemodialisis dan dialysis peritoneal merupakan dua teknik utama yang digunakan dalam dialysis dan prinsip dasar kedua teknik itu sama yaitu difusi solute dan air dari plasma kelarutan dialysis sebagai respon terhadap pewrbedaan konsentrasi atau tekanan tertentu.
1) Hemodialysis
Hemodialysis merupakan suatu proses yang digunakan pada pasien dalam keadaan sakit akut dan memerlukan terapi dialysis jangka panjang (beberapa hari sampai beberapa minggu) atau pasien dengan penyakit gagal ginjal stadium terminal yang membutuhkan terapi jangka panjang atau terapi permanent. Sehelai membrane sintetik yang semipermeabel menggantikan glomerulus serta tubulus renal dan bekerja sebagai filter bagi ginjal yang terganggu fungsinya itu.
Darah dialirkan melalui ginjal buatan (dialiser) untuk membuang toksin atau kelebihan cairan dan kemudian dikembangkan ke sirkulasi vena. Hemodialisis adalah metode yang lebih cepat dan lebih efisien dari pada dialysis peritoneal untuk membuang area dan produk toksin lain, tetapi memerlukan akses AV permanen (Doenges, 1999).
Akses vaskuler hemodialisis merupakan aspek yang paling peka pada hemodialisis oleh karena adanya banyak komplikasi dan kegagalannya. Untuk melakukan dialysis intermiten jangka panjang, maka perlu ada jalan masuk ke system vaskular penderita yang dapat diandalkan. Pada akses vascular dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Akses vaskular Ekstternal (sementara)
• Keteter subklavikula dan femoralis
Akses segera ke dalam sirkulasi darah pasien pada hemodialisis darurat dicapai melalui kateterisasi subklavia untuk pemakaian sementara. Kateter dwi-lumen atau multi lumen dimasukan kedalam vena subklavia. Meskipun metoda akses veskular ini bukanya tanpa resiko, namun metoda tersebut biasanya dapat digunakan selama beberapa minggu. Kateter femoralis dapat dimasukan ke dalam pembuluh darah femoralis, dan digunakan selama beberapa minggu, jika pasien sudah tidak memerlukan karena akibat kondisi pasien yang sudah membaik atau terdapat cara akses yang lain.
Karena pasien mayoritas hemodialisis jangka panjang yang harus dirawat dirumah sakit merupakan pasien dengan kegagalan akses siskulasi yang permanent, maka salah satu prioritas dalam perawatan pasien hemodialisis adalah perlindungan terhadap akses sirkulasi tersebut.

b. Akses Vaskular Internal (permanen)
• Fistula
Fistula yang lebih permanent dibuat melalui pembedahan dengan cara menyambung atau menghubungkan pembuluh arteri dengan vena secara side to side atau end to side. Fistula tersbut memerlukan waktu 4 sampai 6 minggu untuk menjadi matang sebelum siap digunakan. Waktu ini diperlukan untuk memberi kesempatan agar fistula pulih dan segmenvena fistula berdilatasi dengan baik sehingga dapat menerima jarum berlumen besar dengan ukuran 14 sampai 16. Jarum tersebut ditusukan kedalam pembuluh darah .
Segmen arteri fistula digunakan untuk memasukan kembali darah yang sudah didialisis, untuk menampung aliran darah ini segmen arteri dan vena fistula tersebut harus lebih besar daripada pembuluh darah normal. Kepada pasien dianjurkan untuk melakukan latihan guna meningkatkan ukuran pembuluh ukuran pembuluh darah, yaitu dengan cara meremas-remas bola karet untuk melatih fistula yang dibuat dilengan bawah, dan dengan demikian pembuluh darah yang sudah lebar dapat menerima jarum berukuran besar yang digunakan dalam proses hemodialisis.
• Tandur
Dalam penyediaan lume sebagai tempat penusukan jarum dialysis, sebuah tandur dapat dibuat dengan cara menjahit sepoptong pembuluh arteri atau vena dari sapi, material Gore-Tex atau tandur vena safena dari pasien sendiri. Biasanya tandur tersebut dibuat bila pembuluh darah pasien sendiri tidak cocok untuk dijadikan fistula. Tandur biasanya dipasang pada lengan bawah, lengan atas paha bagian atas.

2) Dialysis Peritoneal
Dialysis peritoneal merupakan alternatif dari hemodialisis pada penanganan gagal ginjal akut dan kronik. Kira-kira 15% pasien penyakit ginjal tahap akhir menjalani dialysis peritoneal (Health Care Financing Administration, 1986).
Dialysis peritoneal sangat mirip dengan hemodialsis, dimana pada tehnik ini peritoneum berfungsi sebagai membrane semi permeable. Akses terhadap rongga peritoneal dicapai melalui perisintesis memakai trokar lurus, kaku untuk dialysis peritoneal yang akut dan lebih permanent, sedangkan untuk yang kronik dipakai kateter Tenckoff yang lunak.
Dialysis peritoneal dilakukan dengan menginfuskan 1-2 L cairan dialysis kedalam kavum peritoneal menggunakan kateter abdomen. Ureum dan kreatinin yang merupakan hasil akhir metabolisme yang diekskresikan oleh ginjal dikeluarkan dari darah melalui difusi dan osmosis. Ureum dikeluarkan dengan kecepatan 15-20 ml/ menit, sedangkan kreatinin dikeluarkan lebih lambat.
Dialysis peritoneal kadang-kadang dipilih karena menggunakan tehnik yang lebih sederhana dan memberikan perubahan fisiologis lebih bertahap dari pada hemodialisis. Dialysis peritoneal ada 2 yaitu :
Dialysis pertitoneal merupaan terapi pilihan bagi pasien gagal ginjal yang tidak mampu atau tidak mau menjalani hemodialsis atau transplantasi ginjal. Pasien yang rentan terhadap parubehan cairan, elektrolit dan metabolic yang cepat terjadi pada hemodialisis akan sedikit mengalami hal ini karena dialysis peritoneal kecepatan kerjanya lebih lambat.
Oleh karena itu, pasien diabetes atau penyakit kardiovaskula, pasien lansia dan pasien yang beresiko mengalami efek samping dari pemberian heparin secara sistemik merupakan calon yang sesuai untuk tindakan dialysis peritoneal guna mengatasi gagal ginjal. Disamping itu, hipertensi berat, gagal jantung kongestif dan edema pulmonary yang tidak responsive terhadap terapi dapat juga diatasi dengan dialysis peritoneal.

Macam-macam Dialysis Peritoneal
 Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)
Memungkinkan pasien untuk menangani prosedur dirumah dengan kantung dan aliran gravitasi, memerlukan waktu lama pada malam hari, dan total 3-5 siklus harian/ 7 hari seminggu.
 Automated Peritoneal Dialysis (APD)
APD sama dengan CAPD dalam melanjutkan proses dialysis tetapi berbeda pada tambahan mesin siklus peritoneal. APD dapat dilanjutkan dengan siklus CCPD, IPD dan NPD.
 Continous Cyclic Peritoneal Dialysis (CCPD)
CCPD merupakan variasi dari CAPD dimana suatu mesin siklus secara otomatis melakukan pertukaran beberapa kali dalam semalam dan satu siklus tambahan pada pagi harinya. Di siang hari, dialisat tetap berada dalam abdomen sebagai satu siklus panjang.
 Intermittent Peritoneal Dialysis (IPD)
IPD bukan merupakan lanjutan prosedur dialisat seperti CAPD dan CCPD. Dialysis ini dilakukan selama 10-14 jam, 3 atau 4 jam kali per minggu, dengan menggunakan mesin siklus dialysis yang sama pada CCPD. Pada pasien hospitalisasi memerlukan dialysis 24-48 jam kali jika katabolis dan memerlukan tambahan waktu dialisat.
 Nightly Peritoneal Dialysis (NPD)
Dilakukan mulai dari 8-12 jam misalnya dari malam hingga siang hari.

E. Penatalaksanaan
1) Penatalaksaan Pasien yang Menjalani Hemodilisis Jangka-Panjang
a. Diet dan masalah cairan
Diet merupakan faktor penting bagi pasien yang menjalani hemodialisis. Apabila ginjal yang rusak tidak dapat mengekskresikan produk akhir metabolisme, substansi yang bersifat sebagai racun atau toksik (gejala uremik ). Lebih banyak toksin yang menumpuk, semakin berat gejalayabg timbul. Diet rendah protein akan mengurangi penumpikan limbah nitrogen dan dengan demikian meminimalkan gejala.

b. Pertimbangan Medikasi
Banyak obat yang diekskresikan seluruhnya atau sebagian melalui ginjal. Pasien yang memerlukan obat-obatan (preparat glikosida jantung, antibiotic, antiaritmia, antihipertensi) harus dipantau untuk memastikan agar kadar obat dalam darah dan jaringan dapat dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik.
Beberapa obat akan dikeluaran dari darah pada saat dialysis. Oleh karena itu, penyesuaian dosis oleh dokter diperlukan. Apabila seorang pasien menjalani dialysis, semua jenis obat dan dosisnya harus dievaluasi dengan cermat, karena komuniasi, pendidikan dan evaluasi dapat memberikan hasil yang berbeda-beda. Pasien harus mengetahui kapan minum obat dan kapan menundanya.

2) Penatalaksanaan Pasien yang Menjalani Dialisis Peritomeal
a. Persiapan
Proses persiapan pasien dan keluarganya yang dilaksanakan oleh perawat adalah penjelasan prosedur dialysis peritoneal, surat persetujan (Informed Consent) yang sudah ditandatangani, data dasar mengenai tanda-tanda vital, berat badan dan kadar elektrolit serum, pengosongan kandung kemih dan usus. Selain itu perawat juga mengkaji kecemasan pasien dan memberikan dukungan serta petunjuk mengenai prosedur yang akan dilakukan.

b. Peralatan
Perawat harus berkonsultasi dengan dokter untuk menentukan konsentrasi dialisat yang akan digunakan dan obat-obatan yang akan ditambahkan, misalnya dalam penambahan heparin untuk mencegah pembekuan fibrin yang dapat menyumbat kateter peritoneal, penambahan antibiotic untuk mengobati peritonitis.
Sebelum penambahan obat, larutan dialisat dihangatkan hingga mencapai suhu tubuh untuk mencegah gangguan rasa nyaman, nyeri abdomen, serta menyebabkan dilatasi pembuluh-pembuluh darah peritoneum. Sebelum dialysis dilakukan, peralatan dan selang dirakit. Selang tersebut diisi dengan cairan dialisat untuk mengurangi jumlah udara yang masuk kedalam kateter serta kavum peritoneal.

c. Pemasangan Kateter
Kateter peritoneal dipasang di dalam kamar operasi untuk mempertahankan asepsis operasi dan memperkecil resiko kontaminasi. Kateter stylet dapat digunakan jika dialysis peritoneal tersebut diperkirakan akan dilaksanakan dalam waktu singkat. Sebelum prosedur pemasangan kateter dilakukan, kulit abdomen dipersiapkan dengan larutan antiseptic local dan dokter melakuan penyuntikan infiltrasi preparat anastesi local kedalam kulit dan jaringan subcutan. Insisi kecil atau sebuah tusukan dibuat pada 3-5 cm dibawah umbilicus.
Sebuah trokar (alat berujung tajam) digunakan untuk menusuk peritoneum sementara pada pasien mengencangkan otot abdomennya dengan cara mengangkat kepalanya. Kateter disisipkan lewat trokar dan kemudian diatur posisinya. Cairan dialsat yang dipersiapkan diinfuskan kedalam kavum peritoneal dengan mendorong omentum (lapisan peritoneal yang membentang dari organ-organ abdomen) menjauhi kateter. Sebuah jahitan purse-string dapat dibuat untuk mengikat kateter pada tempatnya.

d. Prosedur
Untuk dialisat peritoneal intermiten, larutan dialisat dialirkan dengan bebas kedalam kavum peritoneal dan dibiarkan selama waktu retensi (dwell time) atau waktu ekuilibrasi yang ditentukan dokter. Waktu itu berfungsi untuk memungkinkan terjadinya difusi dan osmosis.
Poda waktu akhir retensi, klem selang drainase dilepas dan larutan dialisat dibiarkan mengalir keluar dari kavum peritoneal melalui sebuah sistem yang tertutup dengan bantuan gaya berat. Cairan drainase biasanya berwarna seperti jerami atau tidak berwarna. Cairan dari botol yang baru kemudian ditambahkan, diinfusikan dan dialirkan keluar. Jumlah siklus atau pertukaran dan frekuensinyaditentukan oleh dokter sesuai kondisi fisik pasien serta kondisi akut penyakit.



F. Komplikasi
1) Komplikasi Hemodialisis
Hemodilisis dapat memperpanjang usia tapi tidak akan mengubah perjalanan alami penyakit ginjal yang mendasari dan juga tidak akan mengembalikan seluruh fungsi ginjal. Salah satu penyebab kematian diantara pasien-pasien yang menjalani hemodialisis kronis adalah penyakit kardiovaskuler arteriosklerotik. Gangguan metabolisme lipid (hipertrigliseridemia) tampaknya semakin diperberat dengan tindakan hemodilisis.
Gagal jantung kongestif, penyakit jantung koroner serta nyeri angina pectoris, stroke dan insufisiensi vaskuler perifer juga dapat terjadi. Anemia dan rasa letih dapat menyebabkan penurunan kesehatan fisik maupun mental, berkurangnya tenaga serta kemauan, dan kehilangan perhatian. Gangguan metabolisme kalsium akan menimbulkan osteodistropi renal yang menyebabkan nyeri tulang dan fraktur. Komplikasi dialysis dapat mencangkup hal-hal sebagai berikut :
• Hipotensi dapat terjadi selama terapi dialysis ketika cairan dikeluarkan.
• Emboli udara merupakan komplikasi yang jarang tetapi dapat saja terjadi jika udara memasuki sistem vaskuler pasien.
• Nyeri dada dapat terjadi karena pCO2 menurun bersamaan dengan terjadinya sirkulasi darah diluar tubuh.
• Pruritus dapat terjadi selama terapi dialysis ketika produk-akhir metabolisme meninggalkan kulit.
• Gangguan keseimbangan dialysis terjadi karena perpindahan cairan serebral dan muncul sebagai serangan kejang. Komplikasi ini kemungkinan terjadinya lebih besar jika terdapat gejala uremia yang berat.
• Kram otot yang nyeri terjadi ketika cairan dan elektrolit dengan cepat meninggalkan ruang ekstrasel.
• Mual dan muntah merupakan peristiwa yang serius terjadi.
2) Komplikasi Dialysis Peritoneal
 Peritonitis
Peritonitis merupakan komplikasi yang paling sering dijimpai dan paling sering serius 60% sampai 80% pasien. Sebagain besar disebabkan oleh kontaminasi Staphylococcus epidermidis yang bersifat aksidental.
Manifestasi peritonitis mencangkup cairan drainase (effluent) dialisat yang keruh dan nyeri abdomen yang difus. Hipotensi dantanda-tanda syok lainnya dapat terjadi jika Staphylococcus aureus merupakan penyebab dari peritonitis.
Peritonitis ditangani di rumah sakit jika pasien parah dan tidak memungkinkan untuk melakukan terapi pertukaran dirumah, biasanya pasien menjalani dialysis peritoneal intermiten selama 48 jam atau lebih, atau terapi dialysis dihentikan dan memberikan suntikan antibiotic. Pada infeksi persisten di tempat keluarnya kateter yang biasanya disebabkan oleh S. Aureus. Pelepasan kateter permanent diperlukan untuk mencegah terjadinya peritonitis.
Selain mikroorganisme, pasien peritonitis akan kehilangan protein melalui perotonium dalam jumlah besar, malnutrisi akut dan kelambatan penyembuhan dapat terjadi sebagai akibatnya.
 Kebocoran
Kebocoran cairan dialysis melalui luka insisi atau luka pada pemasangan kateter dapat diketahui sesudah kateter dipasang. Kebocoran akan berhenti spontan jika terapi dialysis tertunda selama beberapa hari untuk menyembuhkan luka insisi dan tempat keluarnya kateter. Kebocoran melalui tempat pemasangan kateter atau kedalam abdomen dapat terjadi spontan beberapa bulan atau tahun setelah pemasangan kateter tersebut. Kebocoran sering dapat dihindari dengan melalui infuse cairan dialysis dengan volume kecil (100-200 ml) dan secara bertahap meningkatkan cairan tersebut hingga mencapai 2000ml.
 Perdarahan
Cairan drainase (effluent) dialysis yang mengandung darah kadang-kadang dapat terlihat khususnya pada pasien wanita yang sedang haid (cairan hipertonik menarik darah dari uterus lewat orifisium tuba falopi yang bermuara ke dalam kavum peritoneal). Pada banyak kasus penyebab terjadinya perdarahan tidak ditemukan. Pergeseran kateter dari pelvis kadang-kadang disertai dengan perdarahan. Perdarahan selalu berhenti setelah satu atau dua hari sehingga tidak memerlukan intervensi yang khusus.
Komplikasi lain yang mencangkup hernia abdomen yang mungkin terjadi akibat peningkatan tekanan intra abdomen yang terus menerus. Tipe hernia yang pernah terjadi adalah tipe insisional, inguinal, diafragmatik, dan umbilical.

ASUHAN KEPERAWATAN
• Ketika klien mengalami gagal ginjal kronik, cari informasi yang lengkap dan adanya faktor resiko yang lain.
• Kaji pengetahuan klien tentang gagal ginjal kronik dan tingkat kecemasan klien dan kemampuan klien untuk mengatasinya ketika klien terdiagnosa.
• Ketika klien yang mengalami dialisis peritonial
• Jika klien sedang melakukan hemodialisis, prioritas utama adalah potensi dari tempat pemasukan kateter pada vena.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan.
• Nyeri berhubungan dengan infeksi dalam rongga peritoneal.
• Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan keterbatasan pengembangan diafragma.
• Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sfingter
• Resiko terhadap kekurangan volume cairan.
• Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kateter dimasukkan kedalam rongga peri-toneal

DAFTAR PUSTAKA


Brunner and Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah (Alih bahasa : Agung Waluyo). Jakarta : EGC

Doenges. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan (Edisi 3, Alih bahasa : I Made Kariasa, dkk). Jakarta : EGC

Sylvia and Lorraine. 2002. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit (Edisi 4). Jakarta : EGC

Soepaman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam (Jilid II). Jakrta : Balai Penerbit FKUI

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar